Format Proposal Permohonan Beasiswa

 

-->

URUTAN SUSUNAN PROPOSAL DAN LAMPIRAN

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

KABUPATEN BULUNGAN

TAHUN ANGGARAN 2013

I.      Halaman Muka ( Cover ) Sampul

II.    Proposal

A.      Latar Belakang

B.      Maksud dan Tujuan

C.     Rencana Anggaran Biaya

D.     Penutup

Lampiran Proposal :

1.              Biodata

2.              Surat Permohonan

3.              Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pihak kampus (asli).

4.              Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir.

5.              Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) yang dilegalisir dari awal semester sampai dengan akhir semester dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,00.

6.              Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan yang dilegalisir.

7.              Fotocopy Kartu Keluarga (KK).

8.              Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili mahasiswa pemohon.

9.              Fotocopy KTP orang tua.

10.             Fotocopy Akta Kelahiran mahasiswa bersangkutan.

11.             Fotocopy salah satu ijazah lulusan Sekolah di Kabupaten Bulungan.

12.             Fotocopy buku rekening bank aktif (BRI, BPD/Bankaltim, BNI, atau Bank Danamon).

13.             Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan khusus Pendidikan Kesehatan dan Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Bulungan khusus Pendidikan Keguruan

Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 sedang tidak menerima bantuan pendidikan/beasiswa kurang mampu/beasiswa miskin dari instansi/lembaga lain.

--> -->

Photo 3x4 cm (warna)

BIODATA

 Nama                                                 :

Tempat dan Tanggal Lahir                 :

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)         :

Perguruan Tinggi                                :

Alamat Perguruan Tinggi                   :

Fakultas                                              :

Jurusan/Program Studi                       :

Semester                                             : I/II/III/IV/V/VI/VII/VIII/...….

Bank dan Nomor Rekening                 :

Alamat Tempat tinggal                       :

                                               

                                                           

                                                           

Nama Orang Tua                                :

Pekerjaan Orang Tua                          :

Alamat Orang tua                               :

                                               

Nomor HP mahasiswa                        :

Nomor HP orang tua                           :

        

         

                                                                                                                       …………………………………..…

 

-->

-->

-->

-->

Perihal : Bantuan Biaya Pendidikan

Kepada Yth,

Bupati Bulungan

Cq. Ketua Dewan Pendidikan

                                                                                    Kabupaten Bulungan.

di –

                                                                                                Tanjung Selor.

Dengan hormat,

Bersama ini saya sampaikan permohonan bantuan biaya pendidikan kepada Bapak, untuk meringankan beban orang tua saya dalam membiayai pendidikan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

a.        Proposal.

b.       Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pihak kampus (asli).

c.        Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir.

d.       Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) yang dilegalisir dari awal semester sampai dengan akhir semester.

e.       Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan yang dilegalisir.

f.         Fotocopy Kartu Keluarga (KK).

g.        Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili mahasiswa.

h.       Fotocopy KTP orang tua.

i.         Fotocopy Akta Kelahiran.

j.         Fotocopy ijazah lulusan Sekolah di Kabupaten Bulungan.

k.        Fotocopy buku rekening bank aktif (BRI, BPD/Bankaltim, BNI, atau Bank Danamon).

l.         Surat Pernyataan sedang tidak menerima bantuan pendidikan/beasiswa kurang mampu/beasiswa miskin dari instansi/lembaga lain.

m.      Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan khusus Pendidikan Kesehatan dan Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Bulungan khusus Pendidikan Keguruan.

n.       Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya kiranya Bapak dapat mengabulkan permohonan ini.

                                                                                                Tanjung selor,14 februari 2013.

Materai 6.000,00

                                                                                                            Hormat saya,

                                                                                                                       Slamet Widodo

-->

SURAT  PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama                                                  :

Tempat dan Tanggal Lahir                    :

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)         :

Perguruan Tinggi                                  :

Fakultas                                              :

Jurusan/Program Studi                         :

Alamat                                                :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah mendapat bantuan biaya pendidikan dari pihak manapun.

Apabila dikemudian hari diketahui menerima bantuan selain dari Dewan Pendidikan Kabupaten Bulungan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun.

                                                                                                                     

Materai Rp. 6.000,-

                                                                                                                       

                                                                                                                                 

BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

TAHUN ANGGARAN 2013

PERSYARATAN

1.         Mahasiswa yang berasal dari Kabupaten Bulungan, diutamakan yang kurang mampu.

2.         Mahasiswa program D3, S1/profesi/spesialisasi, S2, dan S3.

3.         Mahasiswa telah menyelesaikan 2 (dua) semester.

4.         Membuat Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,00. (form dibuat oleh Dewan Pendidikan).

5.         Melampirkan :

a.       Surat Keterangan Aktif Kuliah dari pihak kampus (asli).

b.       Fotocopy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir.

c.       Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) yang dilegalisir dari awal semester sampai dengan akhir semester dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 2,00.

d.       Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) semester berjalan yang dilegalisir.

e.       Fotocopy Kartu Keluarga (KK).

f.        Fotocopy KTP/Surat Keterangan Domisili mahasiswa pemohon.

g.       Fotocopy KTP orang tua.

h.       Fotocopy Akta Kelahiran mahasiswa bersangkutan.

i.         Fotocopy salah satu ijazah lulusan Sekolah di Kabupaten Bulungan.

j.         Fotocopy buku rekening bank aktif (BRI, BPD/Bankaltim, BNI, atau Bank Danamon).

k.       Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan khusus Jenjang Kesehatan dan Rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten Bulungan khusus Jenjang Pendidikan Keguruan.

6.         Menyertakan pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

7.         Membuat Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 sedang tidak menerima bantuan pendidikan/beasiswa kurang mampu/beasiswa miskin dari instansi/lembaga lain. (form dibuat oleh Dewan Pendidikan).

8.         Tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan atau Pegawai Tetap BUMN.

Tanjung Selor, 21 Januari 2013

Dewan Pendidikan Kabupaten Bulungan

PERSYARATAN TAMBAHAN

PROPOSAL BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

TAHUN ANGGARAN 2013

1.             Proposal dibuat 3 (tiga) rangkap dengan rincian sebagai berikut:

a.      1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) rangkap fotocopy diserahkan kepada Dewan Pendidikan Kabupaten Bulungan serta 1 (satu) rangkap fotocopy lainnya sebagai arsip Pemohon,

b.      Susunan Proposal dan Lampirannya diurutkan sesuai yang tercantum pada Surat Permohonan,

c.       Proposal beserta lampirannya dijilid serapi mungkin menggunakan kertas F 4.

2.             Semua dokumen yang di fotocopy menggunakan kertas F 4.

3.             Ketentuan Warna Sampul / Cover Proposal :

a.      Strata 2 (S-2) dan Strata 3 (S-3) warna Kuning.

b.      Co-Ass, Kedokteran Umum, Kedokteran Gigi, Kedokteran Hewan, Apoteker, Farmasi, dan Strata satu (S-1) Kesehatan warna Putih.

c.       Diploma tiga (D-3) Kesehatan warna Hijau tua.

d.      Strata satu (S-1) Keguruan dan Umum warna Biru.

e.      Diploma tiga (D-3) Umum warna Merah.

f.        Sekolah Unggulan warna Orange.

4.             Bagi mahasiswa yang mengajukan Proposal Bantuan Biaya Pendidikan Tugas Akhir, selain pada point 1 (satu) di atas, wajib menyertakan Proposal Tugas Akhir yang telah ditandatangani/diketahui oleh dosen Penguji/Pembimbing. 

5.             Permohonan yang tidak sesuai dengan persyaratan di atas, maka tidak akan diakomodir dan kami kategorikan dalam Proposal bermasalah.

6.             Batas pengajuan Proposal Bantuan Biaya Pendidikan Tahun Anggaran 2013 ditutup pada bulan Juni 2013.

7.             Keterlambatan pengajuan Proposal Bantuan Biaya Pendidikan (setelah bulan Juni 2013), akan kami akomodir pada Tahun Anggaran 2014 dengan persyaratan ditentukan kemudian.

8.             Hal-hal yang kurang jelas, dapat ditanyakan langsung di Sekretariat Dewan Pendidikan pada setiap hari dan jam kerja.

Tanjung Selor, 21 Januari 2013

Dewan Pendidikan Kabupaten Bulungan

PERHATIAN :

SETELAH LEMBARAN INI DICOPY